Moderní výukové metody #1 - POL 1

ČÁST 1 - 18. 6. 2020

Je čtvrtek odpoledne, můj mozek funguje po dvou hodinách nočního spánku, troše klimbání v autě a ve vlaku a dvouhodinovém šlofíčku asi tak na 10 % a já nutně potřebuju dělat asi 1000 věcí do školy a do skautu - a přesto začínám psát nový článek.

Tento týden nám totiž začal za skoro tři roky studia první předmět, který se svým konceptem a organizací výrazně liší od běžné vysokoškolské výuky, jak ji asi většina z nás zná, předmět, ke kterému v českém kurikulu, pokud vím, neexistuje žádný ekvivalent. A protože se mi a) ten nápad líbí, b) tenhle blog má kromě vtipných storek z mého života pro pobavení rodiny a kamarádů, mít i nějakou informační hodnotu pro případné zájemce o studium v zahraničí a c) dobře o sobě vím, že moje paměť funguje jako průtokáč a zpětně už půlku faktů nedám dohromady, chtěla bych to průběžně nějak zachytit, popsat, začerstva to tu vysypat, ať na to nemusím zas půl roku myslet.

Celý ten zázrak se jmenuje POL - Problem Orientiertes Lernen (to si snad dokáže přeložit i zarytý monoglot) a v průběhu studia se v tomto režimu odehrají celkem 3 předměty, v každém klinickém ročníku (3-5) jeden. POL trvá vždycky (myslím) 4 týdny v kuse, během kterých nejsou žádné jiné předměty a prochází jím celý ročník zároveň, narozdíl od jiných klinických předmětů se nerotuje po odděleních a ústavech.

Každý z třech kurzů je zastřešený nějakým tématem, ten aktuální se jmenuje Infekciologie (jo, tohle slovo v češtině neexistuje) a Imunologie - nespadá ale pod žádný konkrétní ústav, nýbrž se na jeho realizaci podílí směs učitelů/odborníků, doktorů i vědců z různých oborů pod vedením jednoho profesora-šéfíka a paní ze studijního-koordinátorky.

Hlavním stavebním kamenem POLu je skupinové řešení několika (5) fiktivních případů za využití poznatků ze všech možných různých předmětů, které už jsme měli, samozřejmě s možností paralelního googlení konkrétních věcí do hloubky. Každá skupinka je nově namixovaná po cca 8-9 tak, aby se lidi pokud možno mezi sebou neznali, nebo aspoň to nebyli ti stejní, se kterými chodíme do menzy už tři roky, a má k sobě jednoho tutora, což je zmíněný učitel/doktor/vědec, který ji případy provází.

Celý případ simuluje i postupné vyvíjení se nemoci v čase - od tutora dostaneme začátek příběhu, sepíšeme si na (teď virtuální) flipchart všechny informace, co máme a společně brainstormujeme diferenciální diagnózy (co by to mohlo být) a jakou diagnostiku/terapii je potřeba udělat, abychom se pohnuli dál. Když tutor usoudí, že jsme vymysleli všechno relevantní, případně nás k tomu lehkým naváděním dokope, dostaneme další část příběhu například s výsledky vyšetření, novými symptomy a na základě těchle informací znova diskutujeme a případně zužujeme (nebo i rozšiřujeme) diferenciální diagnózy - a tak pořád dokola, až se pacient buď uzdraví, nebo...eee, no teoreticky můžou vymyslet cokoliv, ne všechno je léčitelný...

Vlastně pokud jste viděli aspoň jeden díl Dr. House, tak to je přesně ono (beztak se tím inspirovali), včetně toho jejich flipchartu - no a jako kdo z nás mediků nezatoužil po tom, se do takovýho "House MD Live" dostat. Navíc když nikoho nemůžem zabít a narozdíl od Houseova týmu nás naši tutoři nemají potřebu ponižovat, popuzovat proti sobě a tak :-D A vlastně i první diagnóza byla taková typicky houseovská (tj. celkem exotika).

U 2 z 5 případů byl lupus na stole. Ale samozřejmě to nakonec lupus nebyl...
https://memegenerator.net/instance/56502647/doctor-house-whatever-it-is-its-probably-not-lupus

Ten příběh je na našem rozhodování nezávislý, takže nemůžeme svou diskuzí uspíšit/prodloužit pacientův pobyt v nemocnici. Na jednu stranu je to trochu hloupý, protože například dvě kapitoly čekáme na výsledky diagnostiky, kterou bychom naordinovali hned na začátku - na druhou stranu je to takto naschvál vystavěno z didaktických důvodů, aby se případ dotknul různorodých témat a např. kvůli "chybě doktora" jsme se dozvěděli něco o vyrážkách způsobených léky. Každý případ se řeší ve dvou 90 minutových tutoriích, mezi kterými nám naše tutorka může zadat i nějaká témata za domácí úlohu, které potom vybraní lidi ostatním krátce poreferují, jeden na začátku tutoria udělá tzv. "představení pacienta" jako u velké vizity (tj. kdo, s čím přišel, co se dělalo za diagnostiku, terapii, jaký je další plán) a zkrátka je to fakt různorodý a jsme donucení aktivně se účastnit.

Kromě tutorií k POLu patří i každý den jedna přednáška na nějaké více či méně relevantní téma, 4 praktika jak je známe z běžné výuky a do tohoto kurzu přilípli ještě i jakési Základy vědecké práce, o tom podrobněji v druhé části, až s naším čupr projektíkem budeme o něco dál.

Na závěr každýho případu ještě dostaneme seznam témat, která nám měl případ přiblížit a která jsou relevantní pro závěrečný testík, pro příklad - k našemu prvnímu a zatím jedinému případu horečky po návratu z Indie to jsou věci jako "horečka a varianty průběhu", "riziko infekce při cestování do tropů a subtropů, cestovní očkování", "patogeneze a typy bolesti hlavy", "indikace gastroskopie a kolonoskopie", "kalkulované nasazení antibiotik" nebo "kdo komu co musí hlásit na hygienu". Opět tedy věci společně pod jeden obor nezařaditelné - zato poměrně praktické.

Aktuálně celá tahle sranda samozřejmě probíhá digitálně přes videokonference, funguje to ale líp, než jsem čekala.

Tak jsem na další tři týdny zvědavá!

ČÁST 2 - 7. 7. 2020

Tutorium k poslednímu případu před hoďkou skončilo, z POLu zbývá ještě jedno online cvičení, prezentace naší "vědecké práce" a závěrečná písemečka.

Zbylé 4 případy probíhaly v podobném gardu, jako ten první - samozřejmě některá témata člověku sednou víc, některá míň (ahoj revmatologie a dermačko) ale ten základní kámen, ta otázka "CO UDĚLÁŠ JAKO DALŠÍ?" je didakticky hrozně cenná a učí nás přemýšlet, pracovat s informacemi získanými agresivním googlením, místo toho, abychom byli nuceni memorovat a zároveň ukazuje, že bez jistého základního přehledu se fungovat nedá (= všechno prostě nevygooglíš). Některá témata typu "diferenciální diagnostika akutního selhání ledvin" byla pro nás, jakožto medicínská embrya na konci třeťáku, dost náročná a na dynamice tutoria se to projevilo - tohle si během 5 minut nenastudujete. Kolkolem ale byla obtížnost nastavená dobře a nemít tucha je občas potřeba, aby měl člověk motivaci se zlepšovat. 

Očekávám, že písemka bude opět náhodný mix z otázek v minulých letech a různých faktů, které se v průběhu celého kursu někde objevily - tohle diagnostický myšlení moc nerozvíjí, ale tak kvůli písemkám tu školu nestudujem, že ano. Kdo se donutí zabývat se do nějaké přiměřené hloubky těmi zadanými "Lernzielen" k jednotlivým tématům, si myslím z předmětu něco odnese :)

Vědecká část - trochu oser, i když pochopitelný, vzhledem k tomu, že a) se očekává, že budeme schopni různé vědecké studie a "Leitlinie" (jízdní řády k řešení určitých situací, terapii konkrétních nemocí) alespoň číst a interpretovat b) univerzita kromě výuky taky dělá vědu a pro to je potřeba hodně mladých neunavených duší, které buď s vidinou titulu Dr. med., altruistické pomoci společnosti, či ze zájmu budou vedle studia trávit svůj volný čas ve výzkumu.

Abychom si tedy něco vyzkoušeli, zpracovávali jsme ve skupinkách 2-3 lidí zadané vědecké téma, což se skládalo z přečtení pár článků, prohnání souboru dat statistickým programem (peklo, miluju učit se po sté pracovat zase s novým prostředím na základě Youtube tutoriálů...) a zpracování výsledků do abstraktu k fiktivnímu článku a prezentaci na posledním tutoriu.

Tolik tedy k POLu a já hlavně doufám, že ten příští s tématem "Urgentní medicína" v lednu 2021 už bude naživo! (Těším se na to už od prváku...)

Na závěr Žitavy ještě víc dobrodružství, než by kdo čekal (díl 2/2)

Žitavské dobrodružství začíná (díl 1/2)

Asi s tím nikomu nevyrazím dech, ale #corona se promítla i do mé praxe a myslím, že můžu být vůbec ráda, že jsem ji v plné délce mohla dodělat A že jsem se po skončení vůbec nějak dostala zpět domů. Trochu egocentristicky řečeno vlastně pro mladého zdravého medika nemohlo být v čase rozjíždějící se pandemie zajímavější "place to be", než nemocnice a vidět celé manévry zevnitř bylo velmi poučné.

V nemocnici se samozřejmě blížící se virus začal řešit trochu dřív, než se z toho stalo globální téma č. 1 a pro mě osobně se corona stala reálnou věcí, když jsem v druhém týdnu praxe přišla na sesternu a slyšela vrchní sestru objednávat ochranné věci "...obleky, ochranné brýle - kolik máme aktuálně na oddělení? dvoje? no skvělý - ochranné masky - stačí ty na tuberkulózu?..." Z toho, jaké filtry jsou pro ochranu potřeba, se brzy stalo velké téma, obzvlášť po zjištění, že respirátory FFP3 se daly počítat po jednotkách (na celou nemocnici - nejen české zdravotnictví s pandemií nepočítalo). A mám pocit, že hlasy českých doktorů, vnímajících rychlý nástup opatření u nás doma v kontrastu s prakticky ničím na německé veřejnosti, výrazně přispěly k tomu, že hygienici ve své práci přidali na plynu. Od té doby se stín coronaviru vznášel nad vším, nejdřív zlehčován, s přibývajícími počty nakažených v Německu už spíš obáván. Pořádala se krizová sezení, jedno oddělení se vyhradilo pro případné pacienty s Covid, řešily se algoritmy postupu - za dobu mé praxe se Covid naštěstí u nikoho nepotvrdil, přestože pár pacientů s rizikovým kontaktem jsme měli. Že vyrozumění o této skutečnosti proběhlo obvykle telefonicky, půl dne po přijetí pacienta neschopného o tom sám informovat a poté, co s ním byly v kontaktu desítky lidí z personálu, netřeba rozmazávat...

Možná ještě víc se do chodu nemocnice promítla pohraniční opatření, která i v rámci ČR byla jedna z prvních zavedených a která se týkala značné části personálu. Dodatečné otevření pendlerského přechodu Lückendorf-Petrovice toto částečně vyřešilo. Já sama jsem ještě v průběhu praxe byla dvakrát přes víkend v ČR, před posledním víkendem a posledními dvěma dny práce se hranice zavřely a já začala řešit, kam ze Žitavy. Původní plán otočit se s věcmi doma a pak jet do Lipska kvůli jedné zkoušce a novému semestru vzal se zrušením akcí v Lipsku a posunutí začátku prezenční výuky na květen (nakonec je celý semestr digitální) za své a nakonec jsem se domů (do 14denní karantény, pro všechny zvědavé) s pomocí spřátelených agentů dostala, nicméně takto turbulentní zakončení celé akce jsem opravdu nečekala.

Co se samotné praxe týče - byla jsem moc spokojená, samozřejmě takovýto "zapadákov" má svá omezení, ale to já vzhledem ke svým nedostačujícím vědomostem taky a viděla jsem toho opravdu celkem dost - punkci ascitu (tekutiny v břišní dutině), punkci pleurálního výpotku (tekutina mezi plícemi a hrudní stěnou), lumbální punkci (tekutina v páteřním kanálu), diagnostický balíček sono, echo, gastroskopii (včetně akutního gastra u krvácejících jícnových vředů, to bylo představení dosti děsivé), kolonoskopii, kardioverzi, diabetickou ambulanci, strávila jsem jeden den v katetrizační laboratoři (dokonce nám přijel i akutní případ s infarktovým EKG a...měl ho tam!), jeden den na sále u implantací kardiostimulátorů, dvakrát jsem si vyjela spolu s Notarztem (ta vesnická sanitka má něco do sebe, to není jako v Brně, kde jedete max 5 minut, jeden ze dvou případů byl ve vesnici cca 20 min od Žitavy, takže jsme si jízdu na majáky hezky užili) a s jednou moc milou paní doktorkou jsem zůstala i na noční, abych si vyzkoušela, jak moc velkej opruz je vstávat ve 3 ráno (ale noc byla zrovna celkem klidná).

Vyfotit nějakou pěknou fotku z Žitavy, Lužických hor ap. mě samozřejmě nenapadlo, tak tady máte obligátní medickou trapnofotku z noční "poprvé v bílých hadrech". Nicméně všimněte si, jak luxusní oblečení jsem nafásla - ten plášť jsem na sobě neměla ani jednou, abych si někdo náhodou nemyslel, že jsem třeba doktor... A na noční mi zařídili i vlastní pokojíček a telefon!

Asi jsem očekávala, že budu trochu častěji brát anamnézu a vyšetřovat, možná kdybych se k tomu hodně cpala, tak by to tak i bylo, nicméně na oddělení už se často pacienti od hlavy k patě nezkoumají, protože to dělají dole na příjmu - a na příjmu to zase musí odsýpat a tak jsem se spíš koukala na profíky, jak se taková zacílená anamnéza dělá.

Zato jsem odebrala spoustu krví, napíchla pár flexil (paradoxně mi to šlo líp, než ty krve), jednou jsem za mohutné asistence pana doktora cévkovala...a pak si užívala při soucitném pohledu na ubohé žákyňky pocitu, že narozdíl od ošetřovatelské praxe už nejsem ten, na koho se může hodit kterákoliv špinavá práce. I když tady bych aspoň nemusela dělat poslíčka do laboratoře, protože měli POTRUBNÍ POŠTU <3

Toť vše, ještě jednou bych chtěla vypíchnout vděčnost za to, s jakou ochotou a úsměvem se ke mně všichni chovali a snažili se mi praxi udělat zajímavou (ten stejný pan doktor, se kterým jsme cévkovali, pravidelně ve chvílích volna telefonoval svým kámošům na onkologii, jestli ten den nemají pro mě nějakou lumbální punkci ke koukání...až to poslední den praxe vyšlo!), doufám, že podobně pozitivní to bude i na praxích dalších.

Žitavské dobrodružství začíná (díl 1/2)

Čím je nějaký nápad na první pohled střelenější, tím mi obvykle přijde zajímavější a nutně realizování hodný, a proto snad nikoho nepřekvapí, že sedím v posteli ve městě, o kterém jsem až do před pár měsíci v životě neslyšela, v regionu, se kterým nemám vůbec nic společnýho, v pronajmutém pokoji, který jsem našla na internetu a se svými 4 zavazadly sem jela naprosto naslepo.

Jsem v Žitavě (nenechte se splést, už pěkných pár let je pod názvem Zittau součástí spolkové republiky) a trávím tady 4 týdny a kousek na své první praxi, kde už dělám ocásek opravdickým doktorům a občas si v roztržitosti dokonce pověsím stetoskop kolem krku (a pak ho rychle zase sundám, aby si náhodou někdo nemyslel, že ode mě snad může očekávat nějakou terapii).

Krátká informační vsuvka – Famulatury, aneb praxe německých mediků: Mezi začátkem třeťáku a koncem páťáku musí každý medik absolvovat 4x4 týdny (2 praxe je možno rozdělit i na dva a dva týdny, celkem tedy max 6 kousků) jako famulant (praktikant) v provozu, přičemž jedna je povinně u praktického lékaře, jedna famulatura musí být ambulantní a dvě na lůžkovém oddělení. Zbytek si člověk může naplánovat podle sebe, tj. pořadí, výběr oddělení, jestli udělám v letních prázdninách tři praxe za sebou, nebo každé prázdniny jeden měsíc atd.

Proč Žitava?

• Nechtěla jsem zůstávat v Lipsku, protože tam jsou na každém oddělení další dva až tři studenti a tedy za a) pokud je málo delegovatelných úkolů, musíte se o ně ještě navíc dělit a b) nikdo se neptá, jestli jste zrovna v pátém, nebo devátém semestru; student je student, měl by umět a vědět nejlíp všechno a rovnou. Hledala jsem teda nějakou libovolnou malou nemocnici, kde budu jediný famulant na oddělení a kde je větší šance, že se o mě někdo bude zajímat a trošku mě povede za ručičku.
• Chtěla jsem se tuto zimu aspoň jednou dostat na běžky a zároveň být v dojezdové vzdálenosti na nějaké víkendové akce v ČR, což můj akční rádius zúžilo na okolí Liberce a Jizerek.
• Předpokládala jsem (kterýžto předpoklad se ukázal jako správný), že se to v nemocnice 5 km vzdálené od českých hranic bude jen hemžit českými doktory a že budu mít šanci se trochu optat na zkušenosti a srovnání německého a českého Systému. A co si budeme nalhávat, svůj k svému – na praxi jste závislí na tom, jak moc se vám věnují doktoři na oddělení a když se na německém lékařáku můžete bavit česky, hned je pocit sounáležitosti větší.

Další otázkou bylo, jaký obor si vlastně vybrat, s tím ničím, co z klinické praxe zatím umím. Velikost žitavské nemocnice toto trochu ulehčila (jakože toho tolik na výběr není…) a nakonec jsem se rozhodla pro internu, kde se nejčastěji dělají takové ty obecné základní věci, jako odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, odebírání krve atd. (ne, že by se třeba na neurologii či pediatrii anamnéza neodebírala a nevyšetřovalo, ale je to přece jen speciálněji zaměřené, než maloměstská interna).

No a jak po týdnu své rozhodnutí hodnotím?

• Jsem ráda, že jsem v malé a přehledné nemocnici, kde po týdnu většina lidí tuší, kdo jsem a co tam dělám
• Od „tuším, že nic nevím“ jsem dospěla k „vidím, že nic nevím a neumím“, co se ale tolerance ostatního personálu k tomuto faktu týče si nemůžu stěžovat a na zeptání mi je vše vysvětleno a ukázáno, zároveň se občas až divím, s jakou samozřejmostí mě třeba pustí vyšetřovat…

Na zbytek praxe jsem zvědavá, doufám, že se jakžtakž naučím odebírat krev a zavádět flexily i pacientům s ne až tak příkladnými žilami (tedy většině pacientů), naučím se vyšetřovat tak, abych se na to, co slyším a vidím mohla i spolehnout a taky že neudělám omylem nějaký velký průser, na to je v nemocnici vždy spousta prostoru.

V sobotu mi vyšly i ty Jizerky a podtrhují dojem, že Trojmezí, Liberec, Jizerské a Lužické hory mají jako region co do sebe, a že tu dost možná nejsem naposledy. Není to cool, jít si odpoledne po práci zaběhat do tří různých zemí? (A taky třeba v budoucnu prakticky žít v Česku, ale pracovat v německém zdravotnickém systému? Ale do té doby času dost…)

Tak dobrodružství zdar, zatím se žádný z hrůzných scénářů nevyplnil!

U "Knajpy" jak na Václaváku...

Na závěr Žitavy ještě víc dobrodružství, než by kdo čekal (díl 2/2)

P.S. K tomu, jak to mám s bydlením – přes WG Gesucht (portál, kde se nabízejí a poptávají pokoje k pronájmu) jsem našla pokoj přímo v centru za 240 Euro na dobu, kdy tu jsem. Tohle byla asi největší loterie celého podniku, protože kdyby se v tom v neděli večer před nástupem na praxi ukázal nějaký háček, tak tu stojím uprostřed pustiny s tunou věcí – to se ale naštěstí nestalo. Paralelně k tomu si samozřejmě platím kolej v Lipsku (dobře, rodiče mi platí kolej v Lipsku), za praxi tady mám dostat 12 euro za jeden pracovní den, takže by to mělo cca šul nul vyjít, jako kdybych byla v Lipsku někde, kde neplatí nic.